省庁統一資格申請4/4

商号又は名称

役員等名簿

役員1
役職　
氏名　
氏名(フリガナ)
性別　男女
生年月日
　和暦　—以下から選択してください—明治大正昭和平成令和
　年月日　

以上追加

誓約書

当社 (個人である場合は私、団体である場合は当団体) は、 全省庁統一資格審査に申請するにあたり、 下記の事項について誓約します。

この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。 また、貴職において必要と判断した場合に、 役員等名簿により提出する当方の個人情報を警察に提供することについて同意します。

記

1 予算決算及び会計令(昭和22年勅令第165号) 第70条第3号に該当しないこと。

すなわち、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律 (平成3年法律第77号)第32条第1項各号に掲げる次の者でないこと。

(1) 指定暴力団員

(2) 指定暴力団員と生計を一にする配偶者 (婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。)

(3)法人その他の団体であって、 指定暴力団員がその役員となっているもの

(4)指定暴力団員が出資、融盗、取引その他の関係を通じてその事業活動に支配的な影響力を有する者(前号に該当するものを除く。)

※この誓約及び役員等名簿において、役員とは、業務を執行する社員、 取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、 相談役、顧問その他 いかなる名称を有する者であるかを問わず、 当該団体に対し業務を執行する社員 取締役 執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の 支配力を有するものと認められる者を含みます。

上記に誓約及び同意します。

Δ