商号又は名称 競争参加を希望する地域と担当営業所(希望する地域の住所、電話番号、FAX番号を記入) 北海道 希望しない本社営業所 営業所名 住所 電話番号 FAX番号 東北 希望しない本社営業所 営業所名 住所 電話番号 FAX番号 関東・甲信越 希望しない本社営業所 営業所名 住所 電話番号 FAX番号 東海・北陸 希望しない本社営業所 営業所名 住所 電話番号 FAX番号 近畿 希望しない本社営業所 営業所名 住所 電話番号 FAX番号 中国 希望しない本社営業所 営業所名 住所 電話番号 FAX番号 四国 希望しない本社営業所 営業所名 住所 電話番号 FAX番号 九州・沖縄 希望しない本社営業所 営業所名 住所 電話番号 FAX番号 みなし大企業該当性 該当しない発行済株式の総数又は出資価額の2分の1以上が、同一の大企業の所有に属している中小企業者発行済株式の総数又は出資価額の3分の2以上が複数の大企業の所有に属している中小企業者大企業の役員又は職員を兼ねている者が役員総数の2分の1を占めている中小企業者 外資状況 外資なし外資あり外国籍会社(本社が日本以外) 詳細（※外国資本のある方で、本社が国外にある場合、「外国 籍会社」を選択し、国名を記入してください。 ※外国資本のある方で、本社が日本にある場合、「日本 国籍会社」を選択し、国名を 2 ヶ国以内で記入し、それぞれの資本比率を記入してください。） 常勤職員の人数 ※パート・アルバイト等は含みません。 人 主要設備の規模 希望する資格の種類で「物品の製造」を選択する場合、 事業に使用している主な設備内容を入力 (例:PC10台、印刷機5台、2tトラック4台 等) Δ 次のページ